Home K Meldung einer Nebenwirkung Meldung einer Nebenwirkung Betroffene Person/Patient:in Anrede Anrede Frau Herr Divers Vorname Nachname Geburtsdatum Straße Nr. PLZ Stadt Land Telefon E-Mail Sind sie selbst betroffen, oder eine meldende Person? Sind sie selbst betroffen, oder eine meldende Person? Selbst betroffen Meldende Person Meldende Person Anrede Anrede Frau Herr Divers Vorname Nachname Telefon E-Mail Informationen zum Produkt Name des Produktes Instillagel®InstillaGel Lubri®Endosgel®Instillaquill®FARCO-PenisklemmemediNik®VESOXX®Ialuril® PrefillFarco fill® Aqua GlycerolDeflux® Welche Chargenbezeichnung (Ch.-Nr./ Lot-Nr.) hat das verwendete Produkt? Weshalb wurde das Produkt angewendet? Wurden noch andere Medikamente angewendet oder eingenommen? Wurden noch andere Medikamente angewendet oder eingenommen? Ja Nein Wenn ja, welche? Nebenwirkungen Wie wurde das Produkt angewendet und wie viel wurde verwendet? Welche unerwünschte Wirkung ist aufgetreten? Welche Gegenmaßnahmen wurden ergriffen? Wer wurde außer FARCO-PHARMA noch benachrichtigt? Beteiligte(r) Arzt oder Ärztin Anrede Anrede Frau Herr Divers Nachname Straße und Haus-Nr. PLZ Stadt Telefon E-Mail Datenschutz Datenschutz Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an [email protected] widerrufen. Absenden
